Bloedstollingsstoornissen door te laag aantal bloedplaatjes.

Trombocytopenie of een te laag aantal bloedplaatjes kan verschillende oorzaken hebben maar heeft maar één gevolg : een gestoorde bloedstolling.

Oorzaken

Een daling van het aantal bloedplaatjes kan veroorzaakt zijn door een verminderde beenmergfunctie, een abnormale distributie van de plaatjes pool of een vermeerderde destructie (verkorte overlevingsduur).

Soms bestaat een pseudotrombocytopenie : een laboratoriumartefact waarbij men een lage trombocytenwaarde vindt als het bloed onstolbaar werd gemaakt met K-EDTA, maar een normaal cijfer bij telling op citraatbloed.
Spontane bloedingen treden meestal pas op wanneer het aantal plaatjes daalt beneden de 20.000/μl, traumatische bloedingen bij trombopenie beneden de 50.000/μl.

  1. Verminderde productie
    1. Bij een verminderd aantal megakaryocyten (stamcellen van de bloedplaatjes), al dan niet samen met een onderdrukking van de andere cellijnen.
    2. Sommige farmaca onderdrukken selectief megacaryocyten : chlorothiaziden, tolbutamide, ethanol.
    3. Ook soms bij infecties : gram negatieve sepsis, hepatitis.
    4. Bij een tekort aan Vit.B12 of folaat gaan er veel megakaryocyten gevormd worden maar met verminderde afgave van plaatjes.

  2. Abnormale distributie

    Bij massieve splenomegalie (sterk vergrote milt) kunnen tot 80% van de plaatjes in de milt opgestapeld worden (normaal : 30%).

  3. Abnormale destructie
    1. Vermeerderd verbruik :
      diffuse intravasculaire stolling
    2. Immuunmechanismen
      a) Medicamenteus geïnduceerd
      De meest frequente oorzaken zijn kinidine, kinine, barbituraten, sulfonamiden, antihistaminica, digitoxine, difenylhydantoine, goud. Deze farmaca ageren o.a. als haptenen en het drug-antilichaam complex fixeert zich op de trombocyten. De plaatjes dalen binnen de 2-3u na het toedienen van het medicament beneden de 30.000/μl. Na weglaten van de medicatie ziet men normalisatie binnen 7 à 14 dagen. Transfusie van serum van de patiënt, aan een normale persoon die het medicament inneemt, veroorzaakt ook daar trombopenie.
      b) Heparine geïnduceerde trombopenie (HIT) en trombose : heparinetherapie kan IgG-antilichamen doen ontstaan, die binden met een Ag-complex heparine-plaatjesfactor 4 op de trombocyten, waardoor deze geactiveerd worden. Daardoor treedt trombocytenaggregatie op met trombopenie en vorming van trombosen die door endotheelschade nog uitbreiden. Het risico is hoger met gewone dan met laag moleculair gewicht heparine.
      c) Met auto-antilichamen zoals bij lymfomen (samen met een gestoorde plaatjesproductie).

Klinische uiting van bloedstollingsstoornissen

De bloedingen treffen vooral de huid (kleine petechiën voornamelijk op de buik en de extremiteiten) en de mucosae (mond, neus, gastro-intestinaal).

Bij honden zien we spontane bloedingen uit de mond en anus. Door het bloeden gaan deze dieren ook heel flauw worden in een korte tijd. Bij chronisch bloeden, vb bij colon ulcussen, zien we geen bloed in de mest maar zien we in het bloedbeeld afwijkingen thv de RBC.

  • De trombocytopenie :
    Ze kan zeer laag zijn (<20.000) ook zonder duidelijke bloedingen.
    Er zijn meer nieuwgevormde, grote trombocyten die een betere functie hebben dan oudere (‘megatrombocyten’). De MPV (Mean Platled Volume) is gestegen. Daardoor is de bloedingstijd soms minder verlengd dan het aantal plaatjes zou laten verwachten.
  • Beenmerg :
    In het beenmerg is het aantal megakaryocyten verhoogd of hoog normaal, met relatief veel jonge vormen.

Behandeling

Een behandeling is niet altijd nodig : zolang de trombocyten boven 20.000/μl blijven, er geen bloedingen bestaan en geen trauma (vb. heelkunde) verwacht wordt.

Als we toch gaan behandelen hebben we, naargelang de ergheid van de symptomen een hele reeks van medicatie om te gebruiken :

  1. Corticosteroiden zijn de eerste keustherapie.
    Ze verminderen de antistoffen productie en de binding van de antistof op de plaatjes.
    We starten met 1 mg/kg/dag methylprednisolone.
    Hogere doses zijn alleen verantwoord als we een zeer snelle reactie wensen.
    Lagere doses kunnen soms voldoende zijn.
  2. Splenectomie :
    Het verwijderen van de milt komt in aanmerking als de ziekte niet reageert op de metylprednisolonetherapie, herbegint na corticosteroiden of als de onderhoudsdosis te hoog ligt om zonder veel bijwerkingen een behoorlijk trombocytenniveau te halen.
    Na de ingreep wordt een snelle normalisering van de trombopenie gezien (meestal na enkele dagen). Meer dan de helft van de gevallen blijft goed.
  3. Andere middelen komen slechts in aanmerking als corticosteroïden en splenectomie mislukten (± 25%) :
    1. Azathioprine:
      ± 2 mg/kg/dag, resultaat na 2-6 m bij 50% van deze patiënten. Bijwerkingen : zoals andere antimetabolieten o.a. mergsuppressie.
    2. Cyclofosfamide:
      ± 2 mg/kg/dag, resultaat na 1-3 m bij 50% . Gevaarlijker bijwerkingen o.a. risico op myelodysplasie en acute leukemie.
    3. Vincristine :
      1 mg/week , vooral voor kortdurende stijging (neurotoxisch), vb vóór een operatie.