Anaesthesie in dierenkliniek causus

Algemene anesthesie wordt bereikt door het gebruik van technieken en agentia gekozen door de dierenarts wat het anesthetisch protocol genoemd wordt. De keuze van het anesthetische protocol varieert voor elk dier naargelang factoren zoals algemene toestand van het dier, aard van de operatie welke uitgevoerd dient te worden, voorkeur en ervaring van de dierenarts, …

Ongeacht voor welk protocol geopteerd wordt, kan elke algemene anesthesieprocedure opgedeeld worden in de volgende componenten:

  • Preanesthesie
  • Inductie of inleiding
  • Onderhoud
  • Recovery of uitleiding

PRE ANESTHETISCHE VERZORGING

De preanesthetische periode is de periode onmiddellijk voorafgegaan aan de anesthesie waarin o.a. gegevens omtrent de patiënt worden verzameld, waarin de patiënt wordt uitgevast met verzekering van een voldoende waterhuishouding en waarin eventuele preanesthetische geneesmiddelen worden toegediend.

Gedurende de preanesthesie is de dierenarts-assistent verantwoordelijk voor de nodige verzorging van uw huisdier.

  1. Uitvasten van de patiënt

    De dierenarts of assistente vermeldde reeds dat uw huisdier nuchter moet zijn voor de operatie.
    Waarom moet een dier uitvasten? Dieren welke anesthesie (verdoving) ondergaan zonder vooral te vasten kunnen braken tijdens de anesthesie of tijdens de ontwakingsperiode. Dit kan leiden tot irritatie van de slokdarm. Of nog erger, het braaksel kan daarbij in de luchtwegen terechtkomen en geaspireerd worden tot in de luchtpijp, bronchiën en longblaasjes. Wanneer dit braaksel de luchtwegen blokkeert, zal een onmiddellijke ademstilstand het resultaat zijn. Indien het dier dit overleeft, kan het verschillende dagen na het incident een ernstige aspiratiepneumonie (longonsteking) ontwikkelen. Door het instellen van een uitvastperiode wordt de kans op regurgitatie en braken aanzienlijk gereduceerd! Door het uitvasten van de dieren, wordt tevens getracht de buikinhoud te reduceren zodat de druk uitgeoefend door de buikorganen op onder meer het middenrif en de borstorganen vermindert.Hoelang uitvasten? Als algemene regel geldt: dieren mogen geen vast voedsel opnemen 8 à 10 uur voor de anesthesie. Om de kans op regurgitatie of braken tijdens de anesthesie te reduceren wordt water weerhouden vanaf 2 uur voor de anesthesie. Gedehydrateerde dieren ontvangen voldoende vocht via onze intraveneuze vochttherapie om verdere uitdrogingen te voorkomen. Bij dringende operaties kan uiteraard geen uitvastperiode ingesteld worden.Indien geweten is dat uw huisdier gegeten heeft kunnen we ervoor opteren bij kleine huisdieren uw dier te doen braken door het toedienen van een braakmiddel (apomorfine bij de hond) (xylazine bij de kat).

    Ondanks het nemen van de nodige voorzorgen kan braken nog optreden gedurende de anesthesie. Indien dit gebeurt is er enige vorm van bescherming tegen aspiratie en blokkade van de luchtwegen indien er een endotracheale tube met cuff aanwezig is. Dit is de reden waarom we deze tube ter plaatse laten tot het slikreflex bij het dier terug aanwezig is tijdens de recovery.

    Men moet er zich van bewust zijn dat een preanesthetische vastperiode aangeraden wordt, maar te lang vasten kan nadelig zijn voor het dier.

     

  2. Profylactische antibiotica

Antibiotica moeten toegediend worden aan patiënten welke een infectie hebben of welke chirurgie moeten ondergaan van een besmette zone. Specifieke richtlijnen worden gegeven door onze dierenartsen. Elke orthopedie patient wordt intraveneus ingespoten met een antibioticum voor de operatie.

INDUCTIE OF INLEIDING

Het proces waarbij een dier zijn normale staat van bewustzijn verlaat en het onbewustzijn binnentreedt, wordt inductie of inleiding genoemd.
Bij ons op de kliniek wordt dit inductieproces pas gestart nadat premedicatie werd toegediend en nadat voldoende tijd gepasseerd is opdat deze geneesmiddelen hun effect hebben kunnen uitoefenen. Bij katten wordt premedicatie en agentia voor inductie simultaan en intraveneus toegediend d.w.z. in één spuit.

Alle dieren die in slaap gedaan worden krijgen bij ons een katheter en worden aan het infuus gelegd.

Het plaatsen van een katheter:


Er wordt een knelbandje geplaatst zodat de ader kan opzwellen. Daarna wordt er ontsmet, wordt de katheter in de poot gebracht, het stillet teruggetrokken en de katheter zelf vastgeplakt. Daarna kunnen we het dier in slaap spuiten.

Het geneesmiddel voor inductie wordt ofwel via inspuiting (injectie) ofwel via inademing (inhalatie) toegediend aan de patiënt. Wanneer gekozen wordt voor injectie, zal dit altijd gevolgd worden door intubatie met een endotracheale tube om de toediening van inhalatieanesthetica via een anesthesietoestel mogelijk te maken.

Wanneer uw huisdier rechtstreeks geïnduceerd wordt aan de hand van gas anesthetica via een masker of een anesthetische kamer, dan is er geen nood aan een injecteerbaar anestheticum.

  1. Inductie via injectie

    Anesthesie wordt bij ons geïnduceerd door intraveneuze injectie. Dit wil zeggen dat wij in het voorpootje van uw dier een katheter plaatsen waarbij wij de dosis rechtstreeks in de bloedcirculatie kunnen aanbrengen.Thiopental, ketamine en propofol zijn voorbeelden van inducerende agentia welke intraveneus toegediend worden.Een standaard dosis van het agens wordt berekend, opgetrokken in een spuit en daarna geïnjecteerd via de katheter in de vene. Het doel van deze methode is dat de patiënt op een snelle en veilige manier de eerste twee fasen van de anesthesie doorloopt en een zeker anesthesie diepte bereikt welke endotracheale intubatie zonder weerstand toelaat.

    Eenmaal geïntubeerd, wordt het dier onder matige of diepe anesthesie gehouden door de toediening van een inhaleerbaar anestheticum. Het gebruik van zo een inhalatieanestheticum is echter niet altijd noodzakelijk omdat kleine chirurgische ingrepen en korte diagnostische procedures dikwijls worden uitgevoerd terwijl de patiënt zich enkel onder injectie anesthesie bevindt.

    Wanneer een éénmalige bolus van een inducerend agens wordt gegeven, varieert de duur van de anesthesie met het gebruikte agens, maar bedraagt gewoonlijk minder dan twintig minuten. Indien nodig, kan de anesthesie verlengd worden door een herhaalde toediening van het intraveneus geïnjecteerde agens.

     

  2. Inductie via inhalatie

    Inductie van anesthesie kan bekomen worden door het gebruik van snel inwerkende inhaleerbare anesthetica, zoals isofluraan of halothaan. Het anestheticum wordt toegediend aan de wakkere patiënt met behulp van een gasmasker.
    De inductie met inhaleerbare anesthetica verloopt veel geleidelijker dan de intraveneuze inductie met een injecteerbaar agens.Bij gasmaskerinductie maken wij gebruik van snel inwerkende inhaleerbare anesthetica isofluraan. Inductie via een masker is meer geschikt voor kritische patiënten dan inductie met injecteerbare agentia omdat de anesthesist in staat is snel de diepte van de anesthesie bij het dier te wijzigen door het aanpassen van de instelling van de verdamper van het anesthesietoestel. Indien er ernstige problemen optreden kan de inductie zelfs onmiddellijk onderbroken worden op een eenvoudige manier, namelijk door het verwijderen van het masker.Omwille van de tragere inductie is maskerinductie niet geschikt voor dieren met ademhalingsproblemen. Snelle inductie met een injecteerbaar anestheticum en onmiddellijke endotracheale intubatie geniet bij ons de voorkeur voor zulke patiënten.

ONDERHOUD

Na de periode van inductie volgt de periode van onderhoud, gedurende de welke voldoende anestheticum wordt toegediend aan de patiënt om deze voldoende diep in anesthesie te houden. Chirurgie en andere procedures worden uitgevoerd gedurende deze periode.

In onze kliniek hebben wij steeds een anesthesist ter beschikking die deze handelingen uitvoert. Gedurende de onderhoudsperiode heeft de anesthesist twee belangrijke taken:

  1. Ten eerste moet het dier nauwgezet gemonitord worden om de vitale functies (in het bijzonder de hartslag en de ademhaling) binnen aanvaardbare grenzen te houden.
  2. Ten tweede moet de anesthesist het dier houden in de vereiste anesthesiediepte d.w.z. noch een te lichte noch een te diepe anesthesie.

De belangrijkheid van deze twee taken wordt héél goed benadrukt in ons protocol. Aan de ene kant kan het niet slagen in het behouden van een voldoende diepe anesthesie leiden tot de gewaarwording van pijn door het dier en het vroegtijdig wakker worden uit anesthesie. Aan de andere kant kan het houden van een dier onder te diepe anesthesie leiden tot een anesthetische overdosis of tot een zeer lange ontwakingsperiode.

Het letten op de vitale functies is zelfs nog meer van cruciaal belang omdat wanneer men er niet in slaagt te waken over de vitale functies en deze te houden binnen aanvaardbare grenzen; dit kan leiden tot blijvende hersenschade of zelfs tot de dood.

Bijkomend aan de monitoring van de vitale functies en reflexen van de patiënt, is de positionering en het comfort van de patiënt gedurende de anesthesie ook van belang. Enkele hiermee in verband zijnde richtlijnen die duidelijk in ons protocol vermeld staan.

  • Gedurende inductie wordt het dier telkens ondersteund wanneer het zijn bewustzijn verliest. In het bijzonder letten wij erop dat de kop niet tegen de tafel botst tijdens de inductie of tijdens het transport naar onze operatieruimte.
  • Er wordt met de endotracheale tube héél voorzichtig te werk gegaan bij het draaien van het dier daar de tube kan dichtgedrukt worden met als resultaat een luchtwegobstructie of beschadiging van de luchtpijp door het einde van de endotracheale tube.
  • Voor de voorbereiding van de chirurgie begint, moet men de endotracheale tube van de patiënt nogmaal controleren zodat die correct geplaatst werd (dus niet in de slokdarm) en dat deze groot genoeg is om verloren gas door lekkage rond de tube te vermijden. Eenmaal de chirurgische voorbereiding aangevangen is, is het moeilijk de ligging van het dier te veranderen om reïntubatie te realiseren zonder de steriliteit van de operatie te garanderen.
  • Wanneer de patiënt op de operatietafel in positie is gebracht, let men erop dat het dier een zo normaal mogelijke houding aanneemt.
  • Elke 90 minuten van een operatie druppelt men kunsttranen in de ogen van een patiënt onder anesthesie. Algemene anesthesie onderdrukt de traansecretie gedurende een periode van meer dan 24 uur bij honden. Het vochtig houden van het hoornvlies is belangrijk.

RECOVERY

De recoveryperiode begint wanneer de concentratie van het anestheticum in de hersenen begint te dalen. De manier waarop het anestheticum de hersenen en het bloed verlaat varieert naargelang het anestheticum.

  • De meeste injecteerbare geneesmiddelen worden verwijderd uit de bloedbaan door de lever en ondergaan daar metabolisatie door enzymen. De metabolieten worden uitgescheiden via het urinair stelsel. Sommige geneesmiddelen ondergaan geen metabolisatie door de lever en worden onveranderd uitgescheiden door de nieren.
  • In het geval van kortwerkende thiobarbituraten daalt de spiegel van het anestheticum in de hersenen snel omdat het anestheticum snel herverdeeld wordt naar andere weefsels, voornamelijk het vetweefsel en de spieren.
  • Inhaleerbare anesthetica worden hoofdzakelijk geëlimineerd via het ademhalingsstelsel. De moleculen van het anestheticum verlaten de hersenen, komen eerst in de bloedbaan en vervolgens in de longblaasjes terecht en worden op die manier uitgeademd.

Hoe dit ook bereikt wordt, de recovery kan in vele opzichten gezien worden als het tegenovergestelde van de inductie. Gevoeligheid voor pijn, spiertonus en reflexen worden geleidelijk herwonnen naarmate het bewustzijn terugkeert.

Dus de recovery of ontwakingsperiode is de periode tussen het stoppen met de toediening van anesthetica (zowel injecteerbare als inhaleerbare) en het in staat zijn van het dier te staan en te wandelen zonder hulp.

De lengte van de recovery is afhankelijk van verschillende factoren:

  • De lengte van de anesthesie: als algemene regel geldt, hoe langer de periode van toediening van anesthetica, hoe langer de verwachte recoveryperiode.
  • Het type anestheticum en de toedieningsweg: dieren waaraan inhaleerbare anesthetica werden toegediend zoals isofluraan vertonen in het algemeen langere ontwakingsperiodes dan dieren waaraan injecteerbare anesthetica zoals barbituraten en ketamine werden toegediend.
  • De conditie: langere recoveryperiodes worden gemeld bij dieren welke lijden aan een verzwakkende ziekte.
  • De lichaamstemperatuur: verlengde recovery wegens vertraagde metabolisatie en excretie van anesthetica.
  • Het ras: sommige hondenrassen zoals greyhounds, afghaanse windhonden, whippets, … vertonen lange ontwakingsperioden bij bepaalde anesthetica, in het bijzonder barbituraten.

Een dier ontwakende uit algemene anesthesie doorloopt achtereenvolgens dezelfde anesthesiestadia welke werden ervaren tijdens inductie, uiteraard in omgekeerde volgorde. Naarmate het dier overgaat van een diepte tot lichte anesthesie, veranderen de vitale functies en de reflexen op een voorspelbare manier. Hart-, ademhalingsfrequentie en ademhalingsvolume stijgen. Reflexen die afwezig waren zoals de slikreflex, terugtrekreflex, … keren terug en nog aanwezige reflexen worden sterker. Het dier kan beginnen trillen, slikken, kauwen of proberen slikken. Kort na het verschijnen van het slikken zal het dier normaal tekenen van bewustzijn beginnen te vertonen, inclusief gewillige beweging van het hoofd of poten, knippering van de ogen en vocalisatie.

Deze periode is vooral de verantwoordelijkheid van onze dierenarts-assistenten. Complicaties en sterfte kunnen optreden gedurende deze periode, zelfs bij dieren waarbij de inductie en onderhoudsperiode vlekkeloos zijn verlopen. Daarom hebben wij een dierenarts-assistente die deze patiënten niet uit het oog verliest, begeleidt en controleert tijdens deze periode. De recovery van de dieren gebeurt in onze ruime hospitalisatieruimte waar het dier continue in de gaten kan worden gehouden en waar een emergency kit, toestellen voor monitoring en zuurstof onmiddellijk beschikbaar zijn.

De plichten volgens het protocol waaraan onze assistente zich moet houden zijn:

  • Monitoring van de vitale functies
    Vitale functies moeten elke 10 minuten geëvalueerd worden tijdens de ontwakingsperiode. Bijzondere aandacht gaat naar de kleur van de slijmvliezen, de CVT en de ademhaling. Toestanden zoals shock, bloeding, hypoglycemie en hypothermie kunnen optreden en dienen zo snel mogelijk behandeld te worden. Het is dan ook héél belangrijk dat de patiënt in het oog gehouden wordt voor problemen zoals braken, beroertes, laryngospasmen en ademnood.
  • Extubatie
    De endotracheale tube wordt verwijderd wanneer de patiënt de slikreflex vertoont. Dieren die bewegingen uitvoeren met hun hoofd of ledematen, die trachten te kauwen op de tube of waarbij de tong spastische bewegingen vertoont, zijn dichtbij bewustzijn en dienen geëxtubeerd te worden, zelfs indien de slikreflex nog niet is waargenomen. Één grote uitzondering op de algemene regel zijn de brachycefale honden (kortsnuitig): wij wachten op de extubatie totdat de hond in staat is zijn hoofd zelfstandig recht te houden. Dit omdat vroegtijdige extubatie bij deze dieren aanleiding kan geven tot significante ademhalingsnood.
    Ook bij katten wordt de endotracheale tube verwijderd bij tekenen van nakende ontwaking, zoals slikken, ooglidreflex en bewegingen van het hoofd, de poten en de staart.
  • Toediening van zuurstof
    Indien mogelijk kan vlak na de stopzetting van de toediening van anestheticum zuurstof worden verstrekt gedurende enkele minuten dmv de endotracheale tube of via een masker.
  • Stimulatie van de patiënt
    In sommige gevallen kan het ontwaken bespoedigd worden door zachte prikkeling van de patiënt. Dit doen wij op volgende manieren: er tegen praten, het in de tenen knijpen, het openen van de mond, het zachtjes bewegen van de poten of het wrijven over de borstkas. Dit type van stimulering verhoogt de informatieoverdracht naar het reticulaire activatiecentrum, de zone in de hersenen welke verantwoordelijk is voor het behouden van het bewustzijn bij het wakkere dier, vermoedt men dat het stimuleren ervan, wakker worden bevordert.
    Ook worden de dieren elke tien à vijftien minuten gedraaid en dit om in de lager gelegen delen opstapeling van bloed, inclusief de long, te vermijden.
  • Geruststelling van de patiënt
    Onze assistenten houden er altijd rekening mee dat het dier totaal geen idee heeft welke omstandigheden hebben geleid tot de gedesoriënteerde toestand waarin hij zich momenteel bevindt. Rustig, kalm en geruststellend handelen staat bij ons primair.
    Men onderneemt verschillende stappen om ongemak te minimaliseren tijdens de recovery. Alle strikken waarmee het dier op de operatietafel werd gefixeerd kunnen losgemaakt worden vooraleer het dier wakker wordt. Ook bijkomende handelingen zoals het aanleggen van een verband, het plaatsen van een drainage of het uitvoeren van urinaire katheterisatie zijn reeds voltooid voor het ontwaken. Wel houden wij de veneuze toegang ter plaatse, maar deze wordt bedekt door een verband rond de poot. We houden deze terplaatse omdat een katheter immers een gemakkelijke toediening van vloeistoffen en geneesmiddelen toelaat indien de toestand van het dier dit vereist tijdens de verdere recovery of herstel.
  • Algemene verzorging
    Dit houdt o.a. in de toediening van warmte aan elke patiënt. Dit gebeurt bij ons dmv infra-roodlampen of warmwaterkussens. Voedsel en water worden niet verstrekt in het hok aangezien er gevallen bekend zijn van wakker wordende dieren welke gestikt zijn in voedsel of verdronken in water. Sommige patiënten zijn snel in staat tot drinken eenmaal ze zelfstandig kunnen rechtstaan; de meeste dieren vertonen weinig eetlust de eerste uren na de operatie. Braken tijdens de recovery kan optreden, maar aangenomen dat het dier bij bewust zijn is, is het zelden gevaarlijk.
  • Voorkomen van zelfverwonding
    Sommige patiënten doorlopen een periode van opwinding voordat ze volledig tot bewustzijn komen. Deze periode is gekenmerkt door vocalisatie, ijlen, hyperventilatie, slaan met de kop en snelle peddelende bewegingen met de voorpoten. Van tijd tot tijd zal een dier gedesoriënteerd lijken en kan het bijten op zijn poten of krabben in zijn gezicht. We spreken in deze gevallen van een stormachtige recovery, welke gewoonlijk snel verdwijnt, maar nauwgezette observatie is noodzakelijk om zelftrauma, opening van de chirurgische wonde of verwijdering van medisch materiaal te vermijden.